ALD, mutuelle, reste à charge : qui paie quoi ?
5 étapes · 7 min de lecture
Les étapes
- Vérifiez votre situation auprès de l'Assurance Maladie : médecin traitant déclaré, ALD reconnue ou non, droits à jour. Tout est visible sur votre compte ameli.
- Regardez ce que couvre votre complémentaire : le tableau de garanties indique ce qu'elle rembourse au-delà de la Sécurité sociale, notamment pour les dépassements, l'optique, le dentaire et l'hospitalisation.
- Demandez le tarif avant un soin coûteux : un devis pour une opération, une prothèse, des lunettes ; le secteur du médecin pour une consultation de spécialiste.
- Utilisez le tiers payant quand il existe : vous n'avancez pas la part prise en charge.
- Si vos revenus sont modestes, demandez la Complémentaire santé solidaire : elle peut être gratuite ou coûter une petite somme selon les ressources.
Les mots de la facture
Le tarif de convention est le prix de référence fixé pour chaque acte. L'Assurance Maladie rembourse un pourcentage de ce tarif.
Le ticket modérateur est la part de ce tarif qui reste après le remboursement de l'Assurance Maladie. C'est elle que votre complémentaire prend en charge, en général.
La participation forfaitaire est une petite somme retenue sur chaque consultation ou acte médical, et sur certains examens. Elle n'est pas remboursée par les complémentaires dites « responsables », qui sont l'immense majorité.
Les franchises médicales sont retenues sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Comme la participation forfaitaire, elles sont plafonnées par an.
Le forfait journalier hospitalier couvre les frais d'hébergement à l'hôpital. Il est souvent pris en charge par la complémentaire.
Les montants et plafonds de ces participations changent régulièrement : voir ameli.fr ou service-public.fr.
Ce que change une ALD
Une affection de longue durée est une maladie qui nécessite un traitement prolongé et coûteux. Le médecin traitant établit un protocole de soins, que l'Assurance Maladie valide.
Pour les soins en rapport avec cette maladie, le ticket modérateur n'est plus à votre charge : on dit couramment « pris en charge à 100 % ». Mais attention à trois nuances :
- le 100 % porte sur le tarif de convention, pas sur les dépassements d'honoraires ;
- la participation forfaitaire et les franchises restent dues (sauf exceptions, comme les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire) ;
- les soins sans lien avec l'ALD restent remboursés normalement.
Le médecin utilise une ordonnance spéciale en deux parties : en haut les soins liés à l'ALD, en bas les autres. Une mutuelle reste donc utile même en ALD.
Les dépassements d'honoraires
Certains médecins pratiquent des tarifs libres (secteur 2) : ils facturent au-delà du tarif de convention. Ce dépassement n'est jamais remboursé par l'Assurance Maladie. Votre complémentaire peut en prendre une partie, selon votre contrat. Le médecin doit vous informer de ses tarifs, et vous remettre un devis au-delà d'un certain montant.
À l'hôpital public, des médecins exercent parfois une activité libérale. Vous avez toujours le droit d'être soigné dans le cadre public, sans dépassement. Demandez-le au moment de prendre rendez-vous.
Le tiers payant
Le tiers payant vous dispense d'avancer les frais. Il s'applique de droit dans certains cas, par exemple pour les soins liés à une ALD, les soins liés à la maternité ou pour les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire. Pour le reste, il dépend du professionnel. En pharmacie, il est très répandu sur présentation de la carte Vitale et de la carte de mutuelle.
⚠️ Les pièges
- Croire que l'ALD couvre tout. Seuls les soins liés à la maladie sont concernés, et sans les dépassements.
- Ne pas déclarer de médecin traitant. Les remboursements sont alors réduits.
- Oublier de demander la CSS. Beaucoup de personnes qui y ont droit ne la demandent pas.
- Ne pas lire le tableau de garanties. Les formulations varient d'un contrat à l'autre, demandez une simulation à votre complémentaire.
- Payer un dépassement sans devis. Vous pouvez toujours demander, avant, combien cela coûtera.
👍 Le coup de pouce
Avant une hospitalisation programmée, posez ces questions :
- Le médecin est-il en secteur 1 ou 2 ? Y aura-t-il un dépassement ?
- Une chambre particulière sera-t-elle facturée ? Ma mutuelle la prend-elle en charge ?
- Le forfait journalier est-il couvert par mon contrat ?
- Puis-je obtenir un devis détaillé ?
Si votre séjour se prolonge à domicile, voir L'hôpital à la maison. Pour l'APA ou l'aide sociale en cas de perte d'autonomie, voir Obtenir l'APA. Les sigles sont dans le traducteur.
Pour aller plus loin
- Ameli.fr, rubrique Remboursements : ticket modérateur, participations, ALD, montants à jour.
- Service-public.fr, rubrique Complémentaire santé solidaire : conditions et simulateur.
- France Assos Santé : informations sur les droits des malades et le reste à charge.